近日，廣東省湛江市應(yīng)急管理局公布了《湛江麻章晨鳴漿紙有限公司“5·18”較大中毒和窒息事故調(diào)查報(bào)告》。
2023年5月18日17時(shí)40分許，位于湛江市麻章區(qū)的湛江晨鳴漿紙有限公司的承包單位石家莊科晶廢舊物資回收有限公司斜網(wǎng)撈漿裝置運(yùn)行現(xiàn)場(chǎng)發(fā)生一起中毒和窒息事故，造成4人經(jīng)搶救無(wú)效后死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失750萬(wàn)元。
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，湛江麻章晨鳴漿紙有限公司“5·18”較大中毒和窒息事故是一起較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
事故直接原因
因撈漿作業(yè)通道過(guò)窄、平臺(tái)防護(hù)欄桿缺失，紀(jì)某亮在撈漿作業(yè)時(shí)不慎跌落集水池(有限空間)，集水池內(nèi)氧氣含量不足，紀(jì)某生、紀(jì)某翔和王某法盲目涉水進(jìn)入池內(nèi)施救，池底污泥攪動(dòng)后釋放出硫化氫和一氧化碳，四人窒息、中毒后暈倒在污水中淹溺，搶救無(wú)效死亡。
事故單位存在的主要問(wèn)題
1.科晶公司
斜網(wǎng)撈漿作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理嚴(yán)重缺失，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)幾乎沒有安全管理痕跡。作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)沒有安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度、操作規(guī)程、安全風(fēng)險(xiǎn)告知、應(yīng)急救援預(yù)案；沒有設(shè)置安全警示標(biāo)志；沒有設(shè)置安全防護(hù)欄；沒有配備氣體檢測(cè)報(bào)警儀；沒有配備勞動(dòng)防護(hù)用品和應(yīng)急救援設(shè)備；電器設(shè)施不符合國(guó)家規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)；作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)存在多項(xiàng)事故隱患。
2.湛江晨鳴公司
安全生產(chǎn)法治意識(shí)和責(zé)任意識(shí)淡薄，未依法對(duì)承包單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理。
主要負(fù)責(zé)人變動(dòng)頻繁，2022年2月至2023年“5·18”事故發(fā)生時(shí)換任了6任主要負(fù)責(zé)人，平均每個(gè)主要負(fù)責(zé)人在任不足3個(gè)月，嚴(yán)重影響公司安全生產(chǎn)工作的統(tǒng)籌和運(yùn)作，公司安全生產(chǎn)委員會(huì)也未及時(shí)按照人員變動(dòng)情況進(jìn)行調(diào)整。
建議移送司法機(jī)關(guān)處理的人員(4人)
1.陳奇終，系石家莊科晶廢舊物資回收有限公司法定代表人，未依法履行生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主要負(fù)責(zé)人的安全生產(chǎn)工作職責(zé)。涉嫌重大責(zé)任事故罪，已將有關(guān)線索移送公安機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。
2.馬某，于2023年2月17日任湛江晨鳴公司分管領(lǐng)導(dǎo)，現(xiàn)為湛江晨鳴公司造紙四廠抄紙車間卷取工。涉嫌重大責(zé)任事故罪，建議移送公安機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。
3.卿某，于2022年7月20日任湛江晨鳴公司安環(huán)總監(jiān)，分管公司安全生產(chǎn)工作，現(xiàn)為車間操作工。涉嫌重大責(zé)任事故罪，建議移送公安機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。
4.董某，于2022年10月22日任湛江晨鳴公司水處理分廠廠長(zhǎng)，現(xiàn)任水處理分廠副廠長(zhǎng)，主持全面工作。涉嫌重大責(zé)任事故罪，建議移送公安機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。
事故主要教訓(xùn)
(一)安全生產(chǎn)法治意識(shí)、責(zé)任意識(shí)淡薄�？凭Ч尽⒄拷盔Q公司的主要負(fù)責(zé)人及其他負(fù)責(zé)人沒有對(duì)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》和國(guó)家有關(guān)安全生產(chǎn)的方針政策進(jìn)行學(xué)習(xí)，對(duì)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》關(guān)于生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的安全生產(chǎn)保障等有關(guān)規(guī)定沒有認(rèn)知，沒有依法履行安全生產(chǎn)工作職責(zé)。
(二)安全風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)嚴(yán)重不足�？凭Ч�、湛江晨鳴公司沒有對(duì)作業(yè)環(huán)境的安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行辨識(shí)和采取管控措施，科晶公司撈漿作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全設(shè)施缺失；沒有開展有限空間辨識(shí)和管理；沒有依法落實(shí)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任。
(三)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)和崗位安全風(fēng)險(xiǎn)告知缺失�？凭Ч竞驼拷盔Q公司未對(duì)斜網(wǎng)撈漿處的從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，沒有向從業(yè)人員告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施，斜網(wǎng)撈漿處從業(yè)人員對(duì)作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)和事故狀態(tài)下的應(yīng)急救援毫無(wú)安全防范意識(shí)。
(四)對(duì)承包單位安全管理缺失。湛江晨鳴公司未將承包單位納入本公司的安全生產(chǎn)管理體系和未對(duì)承包單位的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，對(duì)承包單位以包代管，一包了之的問(wèn)題十分突出。
(五)應(yīng)急處置能力嚴(yán)重不足�？凭Ч疚唇M織開展應(yīng)急預(yù)案及演練，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)未配備救援物資和個(gè)人防護(hù)用品。
(六)盲目施救導(dǎo)致傷亡擴(kuò)大�？凭Ч拘本W(wǎng)撈漿處三名員工在未確認(rèn)集水池安全風(fēng)險(xiǎn)和未佩戴任何防護(hù)用品的情況下，盲目進(jìn)入集水池內(nèi)對(duì)跌入斜網(wǎng)下方集水池的員工施救，導(dǎo)致傷亡擴(kuò)大。
(七)安全監(jiān)管責(zé)任未落到實(shí)處。森工產(chǎn)業(yè)園區(qū)管委會(huì)未正確認(rèn)識(shí)管委會(huì)和園區(qū)安監(jiān)辦對(duì)園區(qū)企業(yè)安全監(jiān)管責(zé)任，以園區(qū)安監(jiān)辦履行園區(qū)企業(yè)安全監(jiān)管職責(zé)代替自身履職，安全監(jiān)管責(zé)任尚未壓實(shí)。太平鎮(zhèn)對(duì)在森工產(chǎn)業(yè)園區(qū)范圍內(nèi)的規(guī)模以上企業(yè)安全監(jiān)管理解有偏差，直至本次事故發(fā)生前，未對(duì)湛江晨鳴公司開展日常安全監(jiān)管。
(八)行業(yè)監(jiān)管有待加強(qiáng)。在日常監(jiān)管中，職能部門滿足于按照年度監(jiān)督檢查計(jì)劃完成工作任務(wù)，監(jiān)督、指導(dǎo)企業(yè)開展有限空間風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)工作仍不夠扎實(shí)，在督促企業(yè)加強(qiáng)對(duì)外包單位管理上還存在明顯短板；日常排查、檢查不細(xì)致、不深入、不全面、流于形式，未能及時(shí)將部分企業(yè)外包單位納入安全監(jiān)管。
有限空間歷來(lái)是
威脅員工生命安全的“隱形殺手”
作業(yè)人員如果在防護(hù)不到位的情況下
貿(mào)然進(jìn)入通風(fēng)不良的有限空間
極易發(fā)生中毒窒息事故
盲目施救，更是容易擴(kuò)大傷亡