《中國(guó)新聞周刊》記者/牛荷 周游
發(fā)于2024.1.22總第1126期《中國(guó)新聞周刊》雜志
2024年年初的一天，在北京大學(xué)第三醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱北醫(yī)三院)生殖醫(yī)學(xué)中心，30歲的劉霖和丈夫坐在門診外的候診座椅上，臉上略顯疲憊。半年前，劉霖開始到北醫(yī)三院嘗試做試管嬰兒，那天是她到醫(yī)院檢查胚胎培養(yǎng)結(jié)果的日子。
劉霖告訴《中國(guó)新聞周刊》，她曾自然懷孕過，但當(dāng)時(shí)腹中胎兒被檢測(cè)出有先天耳聾疾病，需植入人工耳蝸，考慮到經(jīng)濟(jì)壓力、孩子未來健康問題，她和丈夫放棄生產(chǎn)。后來，劉霖通過基因篩查發(fā)現(xiàn)，她和丈夫都是耳聾基因的攜帶者。醫(yī)生告訴她，像她這種情況，可以考慮嘗試“第三代試管嬰兒”生育健康的孩子。
自1978年世界首例試管嬰兒在英國(guó)誕生以來，人們對(duì)這一技術(shù)的探索越來越多。全球因試管嬰兒技術(shù)而誕生的嬰兒超過1000萬人。目前，中國(guó)是全球開展輔助生殖最多的國(guó)家。2022年6月，國(guó)家衛(wèi)健委公布的數(shù)據(jù)顯示，國(guó)內(nèi)每年通過輔助生殖技術(shù)出生的嬰兒數(shù)超過30萬。
中國(guó)科學(xué)院院士、復(fù)旦大學(xué)生殖與發(fā)育研究院院長(zhǎng)黃荷鳳接受《中國(guó)新聞周刊》采訪時(shí)表示，國(guó)內(nèi)各大輔助生殖中心基本都能達(dá)到40%以上的妊娠率，一些生殖中心的妊娠率能達(dá)到50%。但人的全生命周期想要健康，應(yīng)盡可能從生命源頭減少人為干預(yù)。針對(duì)不孕不育的治療，試管嬰兒一定是最后一步。
1月10日，國(guó)際生育協(xié)會(huì)聯(lián)合會(huì)牽頭發(fā)表于《人類生殖進(jìn)展》上的文章，首次對(duì)全球人口增長(zhǎng)放緩背景下，各國(guó)生育保健方面的主要差異進(jìn)行闡釋。該文章指出，如果忽略移民影響，從 2017 年到本世紀(jì)末，多國(guó)人口預(yù)計(jì)將下降 50% 以上。文章呼吁，需要制定政策以減少不孕不育的風(fēng)險(xiǎn)因素，開發(fā)更簡(jiǎn)單、成本更低的輔助生殖技術(shù)。
僅少部分患者需要
居住在北京的李佳今年35歲，之前常年在國(guó)外求學(xué)、工作。她2023年年初回國(guó)，開始了“造娃”的生活。2018～2019年，她曾在國(guó)外做過兩次人工授精，均以失敗告終。李佳告訴《中國(guó)新聞周刊》，回國(guó)后，她到北醫(yī)三院檢查后發(fā)現(xiàn)，自己的輸卵管一側(cè)積水。2023年4月初，她首次在醫(yī)院建檔，7月底，醫(yī)生給她制定了治療方案。
輔助生殖主要包括人工授精、體外受精—胚胎移植技術(shù)及其衍生技術(shù)兩大類。體外受精—胚胎移植技術(shù)俗稱試管嬰兒，是輔助生殖的核心技術(shù)。黃荷鳳表示，“試管嬰兒的開展并非沒有限制”，其適用于那些有明確適應(yīng)證的人群，包括輸卵管阻塞、輸卵管結(jié)扎、卵巢功能不全、伴侶存在嚴(yán)重少弱精癥的女性，有子宮內(nèi)膜異位癥等明確不孕癥的女性，存在單基因遺傳病風(fēng)險(xiǎn)的人群等。
目前，國(guó)內(nèi)每年約130萬對(duì)夫婦采用試管嬰兒等輔助生殖技術(shù)治療，每年出生的新生兒中約3%通過試管嬰兒等輔助生殖技術(shù)出生。中華醫(yī)學(xué)會(huì)生殖醫(yī)學(xué)分會(huì)主任委員、重慶市婦幼保健院生殖醫(yī)學(xué)中心負(fù)責(zé)人黃國(guó)寧表示，以其所在醫(yī)院為例，每年不孕門診看診人次約45萬人次，其中采取試管嬰兒助孕的取卵手術(shù)為1.1萬人次左右，占比約2.4%。
不孕不育并不意味著一定要采用試管嬰兒技術(shù)。2021年10月，國(guó)家衛(wèi)健委印發(fā)的《不孕不育防治健康教育核心信息》提示，通過生活方式調(diào)整、手術(shù)治療、心理疏導(dǎo)等綜合手段可以使80%～90%的不孕不育患者獲得妊娠，僅少部分患者需要采取輔助生殖技術(shù)治療。
1988年3月，中國(guó)大陸首例試管嬰兒在北醫(yī)三院誕生，該院醫(yī)生張麗珠是這一新生命的培育者。試管嬰兒發(fā)展至今，其核心技術(shù)手段已更新至第四代，但目前主要采用的是前三代技術(shù)�；颊呔驮\時(shí)，醫(yī)生一般會(huì)按照其適應(yīng)證，為其選擇合適的體外受精方案。前三代試管嬰兒技術(shù)分別為常規(guī)的體外受精-胚胎移植(IVF-ET)、卵細(xì)胞漿內(nèi)單精子注射(ICSI)、胚胎植入前遺傳學(xué)檢測(cè)(PGD)(以下分別簡(jiǎn)稱為“一代”“二代”“三代”)。
上海市第一婦嬰保健院原院長(zhǎng)、民營(yíng)輔助生殖機(jī)構(gòu)錦欣生殖戰(zhàn)略顧問段濤告訴《中國(guó)新聞周刊》，三種試管嬰兒技術(shù)中，患者選擇更多的是前兩者，選擇“三代”的患者占比很小。因?yàn)椴⒎敲考逸o助生殖機(jī)構(gòu)都能提供“三代”。
段濤接診過的女性患者，大多年齡超過30歲，個(gè)人收入、學(xué)歷背景、家庭經(jīng)濟(jì)水平相對(duì)較高。北京婦產(chǎn)醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科主任楊曉葵向《中國(guó)新聞周刊》表示，其接診的輔助生殖患者整體年紀(jì)偏大，35歲以上居多，2023年40歲以上的患者也逐漸增多。楊曉葵初步估計(jì)，去年年底，她所在門診的輔助生殖患者數(shù)量較往年同期增加了20%左右。
中華醫(yī)學(xué)會(huì)生殖醫(yī)學(xué)分會(huì)發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，2017～2021年，國(guó)內(nèi)接受輔助生殖治療的不孕女性中，年齡低于35歲的占比70%左右。在黃國(guó)寧看來，前往醫(yī)院求醫(yī)的不孕不育夫婦，基本都有著強(qiáng)烈的生育意愿。
根據(jù)世衛(wèi)組織的定義，不孕不育癥是一種男性或女性生殖系統(tǒng)疾病，指一年以上未采取任何避孕措施、性生活正常而沒有成功妊娠。中國(guó)工程院院士、婦產(chǎn)科及生殖醫(yī)學(xué)專家、北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部主任喬杰團(tuán)隊(duì)的最新全國(guó)生殖健康流行病學(xué)調(diào)查分析結(jié)果顯示，2007~2020年，國(guó)內(nèi)不孕發(fā)病率已從12%升至18%。
試管嬰兒通常都被大眾誤解。很多難以生育的女性將其視為一種生育的捷徑，但事實(shí)上，它就像一個(gè)“黑匣子”，結(jié)果難以預(yù)測(cè)。通常，進(jìn)行試管嬰兒，患者要經(jīng)歷檢查、促排卵、體外受精、檢查胚胎發(fā)育情況、胚胎移植、檢查是否受孕成功等多個(gè)環(huán)節(jié)。
2023年8月初，李佳正式進(jìn)入促排卵階段。為使卵泡發(fā)育成熟和排出，這一階段需要打7～15天左右的促排卵針，期間還要不間斷到醫(yī)院監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育情況。之后，李佳在醫(yī)院取出7枚卵子，培養(yǎng)出4個(gè)胚胎。因?yàn)榕咛ベ|(zhì)量不好，李佳只能等胚胎發(fā)育成囊胚再進(jìn)行移植，但還沒等到移植，培養(yǎng)的囊胚就“全軍覆沒”。
北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院生殖中心主任樓姣英在接受《中國(guó)新聞周刊》采訪時(shí)表示，從目前東方醫(yī)院門診的就診情況看，反復(fù)流產(chǎn)或做試管嬰兒失敗的患者有不少。人工流產(chǎn)次數(shù)多了，容易導(dǎo)致輸卵管阻塞或子宮內(nèi)膜病變等。
中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院生殖中心主任、主任醫(yī)師方叢對(duì)《中國(guó)新聞周刊》表示，試管嬰兒常見的失敗因素是大齡導(dǎo)致的卵巢功能衰退、卵子質(zhì)量下降，以及其他原因?qū)е碌淖訉m內(nèi)膜損傷嚴(yán)重等。例如，一些女性年輕時(shí)做過多次人流，子宮內(nèi)膜變得非常薄，“土壤”很貧瘠，即使有好的胚胎也很難順利著床。一些女性或因?yàn)樽陨砻庖邌栴}導(dǎo)致反復(fù)著床失敗，這種情況要服用免疫調(diào)節(jié)藥物提高“種子著床”的概率。
中華醫(yī)學(xué)會(huì)生殖醫(yī)學(xué)分會(huì)發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，2021年國(guó)內(nèi)試管嬰兒治療平均臨床妊娠率為50%左右，其中小于35歲患者的臨床妊娠率為50%～60%，大于35歲患者的臨床妊娠率為40%左右。“年齡是影響女性生育力的主要生理因素。”黃國(guó)寧表示，與20～29歲時(shí)相比，35～39歲女性的生育力降低了25%，40～45歲降低95%。這一現(xiàn)象不僅與卵子數(shù)量的逐漸減少有關(guān)，還受到卵子老化帶來的影響。女性一生排卵的數(shù)量是有限的，在任何年齡都可能發(fā)生病理狀態(tài)下的卵巢功能衰退，但年齡越大，這種衰退就越明顯。
花費(fèi)還能降低嗎？
“加上之前做過的兩次人工授精的費(fèi)用，截至目前，已花費(fèi)了10萬元左右，而且毫無結(jié)果�！崩罴颜f，2023年以來，試管嬰兒的治療已花費(fèi)3萬多。
單個(gè)試管嬰兒周期的費(fèi)用包括藥物、手術(shù)、麻醉、血液檢查、卵子和精子處理、胚胎儲(chǔ)存、胚胎移植等方面。黃荷鳳表示，從上世紀(jì)80年代到現(xiàn)在，“試管嬰兒”一個(gè)周期的平均費(fèi)用變化不大，一個(gè)周期大概兩三萬元。
2024年2月1日起，甘肅將取卵術(shù)、胚胎移植等12個(gè)治療性輔助生殖類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入醫(yī)保。參保人員享受輔助生殖醫(yī)保待遇時(shí)，不設(shè)起付線，按乙類項(xiàng)目先行個(gè)人自付后，再按60%比例報(bào)銷，職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)行同樣報(bào)銷比例，不擠占個(gè)人門診統(tǒng)籌、門診共濟(jì)基金限額，不計(jì)入年度基金最高支付限額。
2023年11月1日起，廣西將取卵術(shù)、胚胎培養(yǎng)、胚胎移植等部分治療性輔助生殖類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，納入醫(yī)保支付。2023年10月30日，東北證券發(fā)布的研報(bào)提到，廣西醫(yī)保納入醫(yī)保的輔助生殖項(xiàng)目以“一代”“二代”為主，“三代”僅包括組織、細(xì)胞活檢1項(xiàng)。假設(shè)患者通過職工醫(yī)保報(bào)銷，進(jìn)行一次“一代”最低報(bào)銷6230元，最高報(bào)銷8586元。按單個(gè)試管嬰兒周期3萬～4萬元的開支計(jì)算，實(shí)際醫(yī)�；鹬Ц侗壤�25%左右。
2022～2023年，北京、遼寧先后下發(fā)通知稱，將輔助生殖類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入醫(yī)保。2023年7月，北京將包括促排卵檢查、宮腔內(nèi)人工授精術(shù)等在內(nèi)的16項(xiàng)治療性輔助生殖技術(shù)項(xiàng)目納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍。目前，北京有16家生殖中心將輔助生殖部分項(xiàng)目納入醫(yī)保支付。2023年8月，遼寧省醫(yī)保局回復(fù)稱，原本擬于7月1日全省執(zhí)行的18項(xiàng)輔助生殖項(xiàng)目系前瞻性調(diào)整，還需要進(jìn)一步研究論證配套的待遇政策。
目前，北京是全國(guó)輔助生殖納入醫(yī)保力度最大的地方，沒有報(bào)銷次數(shù)的限制�！吨袊�(guó)新聞周刊》注意到，廣西的相關(guān)政策中，對(duì)納入醫(yī)保的輔助生殖相關(guān)項(xiàng)目，有多個(gè)限制條件，包括限于門診、每人最多只能報(bào)銷2次，基本覆蓋每名參保人兩個(gè)輔助生殖移植周期的治療費(fèi)用。
段濤表示，現(xiàn)在各地都在審慎地看北京出臺(tái)的政策，其他地方也在研究，但將輔助生殖納入醫(yī)保的省份仍是少數(shù)。在他看來，納入醫(yī)保的政策，鼓勵(lì)支持意義大于真正推動(dòng)生育意愿增加的意義。
美中宜和集團(tuán)生殖健康部負(fù)責(zé)人李洋回憶，自北京市將輔助生殖部分項(xiàng)目納入報(bào)銷范圍后，2023年7～8月，北京美中宜和北三環(huán)婦兒醫(yī)院的門診接診量出現(xiàn)一波短期小高峰，之后便逐漸回落。剛納入醫(yī)保時(shí)，很多人到門診咨詢，但30%～40%的人并未最終選擇輔助生殖。
楊曉葵告訴《中國(guó)新聞周刊》，北京將輔助生殖納入醫(yī)保后，她所在科室門診量增加了百分之二三十。當(dāng)時(shí)，醫(yī)院為此特意增加了夜間和周末門診�，F(xiàn)在她所在科室，每個(gè)月的門診量并沒有明顯回落，基本維持在每個(gè)月八九千人。
段濤分析，納入醫(yī)保是否大面積鋪開，要看各地醫(yī)保“盤子”有多大。目前，納入醫(yī)保的內(nèi)容越來越多，但是醫(yī)保的“盤子”基本沒增加。與此同時(shí)，各大醫(yī)院在推進(jìn)控費(fèi)，當(dāng)輔助生殖被越來越多地方納入醫(yī)保后，是否會(huì)被進(jìn)一步納入醫(yī)�？刭M(fèi)的范圍內(nèi)，還未可知。
段濤分析說，判斷一項(xiàng)技術(shù)是否能走向大眾，主要看三個(gè)“A”，即available(可用的)、accessible(可獲得的)、affordable(負(fù)擔(dān)得起的)。輔助生殖技術(shù)納入醫(yī)保只是在解決affordable的問題。雖然現(xiàn)在國(guó)家鼓勵(lì)跨地域用醫(yī)保，但在現(xiàn)實(shí)中，仍有很多細(xì)節(jié)無法落地。試管嬰兒通常要幾個(gè)月才能完成一輪周期。很多地級(jí)市可能只有一家能開展輔助生殖的機(jī)構(gòu)，有的甚至連一家都沒有，這意味著當(dāng)?shù)厝艘胱鲚o助生殖，只能到外地，無形中增加了時(shí)間、交通等成本。
對(duì)外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院教授于保榮告訴《中國(guó)新聞周刊》，中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)既往的原則一直是“低水平廣覆蓋”，定位為�；�、保與健康狀況相關(guān)的疾病，而不孕不育既往并不被認(rèn)為是與健康狀況有關(guān)的疾病。輔助生殖技術(shù)是否納入醫(yī)保支付范圍，取決于政策制定者等各方對(duì)輔助生殖技術(shù)的認(rèn)知和對(duì)中國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的定位。
全球多個(gè)國(guó)家都在嘗試提供各類公共資金支持，如醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)貼、稅收優(yōu)惠等，以緩解選擇輔助生殖患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。公開資料顯示，2004年，日本引入輔助生殖治療補(bǔ)貼，之后通過逐漸取消補(bǔ)助對(duì)象收入限制、擴(kuò)大補(bǔ)助對(duì)象人群范圍、增加補(bǔ)助金額等，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2022年，日本將輔助生殖納入醫(yī)保后，所有公立和私立輔助生殖醫(yī)療機(jī)構(gòu)均適用體外受精治療補(bǔ)助，報(bào)銷費(fèi)用由政府財(cái)政補(bǔ)貼、雇主和雇員繳納的保險(xiǎn)費(fèi)分擔(dān)。據(jù)于保榮了解，許多國(guó)家都將輔助生殖技術(shù)納入醫(yī)保。
相較國(guó)內(nèi)，美國(guó)的試管嬰兒費(fèi)用更高。2022年8月，美國(guó)杜克大學(xué)的一項(xiàng)研究提到，體外受精費(fèi)用是阻礙不育人群獲得輔助生殖服務(wù)的主要障礙。在美國(guó)，體外受精每一周期的平均費(fèi)用為1.24萬美元。在美國(guó)體外受精價(jià)格最昂貴的地區(qū)，每次成功分娩的成本超過6萬美元。美國(guó)也在嘗試減輕輔助生殖給人們帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。美國(guó)目前的輔助生殖治療由商業(yè)保險(xiǎn)覆蓋，主要由企業(yè)負(fù)擔(dān)。截至2022年8月，美國(guó)已有20個(gè)州有《保險(xiǎn)法》，即州法令，要求保險(xiǎn)公司為不育癥的診斷和治療提供保險(xiǎn)，其中13個(gè)州授權(quán)第三方為試管嬰兒提供保險(xiǎn)。
1997～1999年，黃國(guó)寧曾前往美國(guó)芝加哥、紐約學(xué)習(xí)胚胎冷凍、“二代”及“三代”試管嬰兒技術(shù)。當(dāng)時(shí)，他注意到，美國(guó)芝加哥的新婚夫婦如果婚后被檢查出患有不孕，需要做試管嬰兒時(shí)，只要購買生育商業(yè)保險(xiǎn)，就可以獲得免費(fèi)進(jìn)行試管嬰兒治療的機(jī)會(huì)。
黃國(guó)寧表示，目前，即便將試管嬰兒技術(shù)納入醫(yī)保，也只有部分項(xiàng)目費(fèi)用可以報(bào)銷。他建議，可以考慮引入其他渠道幫助減輕患者負(fù)擔(dān)，比如慈善機(jī)構(gòu)募捐款、生育保險(xiǎn)等。試管嬰兒和其他疾病治療的目標(biāo)差異在于，其他疾病的治療會(huì)考慮疾病恢復(fù)到什么程度，而試管嬰兒要么失敗，要么成功。在治療中，醫(yī)生會(huì)選擇最適合患者的治療方案，但不能為了更低價(jià)格而降低試管嬰兒的技術(shù)水平。
增長(zhǎng)空間可預(yù)計(jì)的賽道
2023年6月，國(guó)際人工生殖科技監(jiān)測(cè)委員會(huì)主席大衛(wèi)·亞當(dāng)森在當(dāng)時(shí)召開的歐洲人類生殖和胚胎學(xué)會(huì)議上披露了2019年全球體外受精的初步監(jiān)測(cè)結(jié)果。數(shù)據(jù)顯示，該年份81個(gè)國(guó)家輔助生殖診療的周期數(shù)合計(jì)近350萬個(gè)，其中試管嬰兒的周期數(shù)已達(dá)到75萬個(gè)。亞當(dāng)森表示，自1978～2023年，全球累計(jì)出生的試管嬰兒已至少1200萬個(gè)。目前，全球輔助生殖周期數(shù)量每年增長(zhǎng)約6.7%。
在國(guó)內(nèi)，基于較大的不孕不育患者基數(shù)，以及輔助生殖技術(shù)突破的推動(dòng)，輔助生殖市場(chǎng)規(guī)模增長(zhǎng)迅速。據(jù)報(bào)道，2015年以來，紅杉資本、高瓴資本等多家投資公司入局輔助生殖賽道。據(jù)沙利文及頭豹研究院的數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)輔助生殖市場(chǎng)規(guī)模從2015年的185.8億元已快速增長(zhǎng)至2020年的434.1億元。預(yù)計(jì)2020～2025年，國(guó)內(nèi)輔助生殖服務(wù)市場(chǎng)規(guī)模將以每年14.5%的復(fù)合增速增長(zhǎng)至854.3億元。
在國(guó)內(nèi)，輔助生殖服務(wù)市場(chǎng)主要由公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)組成，此外，還有少數(shù)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。依據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委消息，截至2022年12月31日，國(guó)內(nèi)經(jīng)批準(zhǔn)開展試管嬰兒的機(jī)構(gòu)共559家。
段濤認(rèn)為，在輔助生殖領(lǐng)域，“一擁而上”的階段已經(jīng)過去，未來這會(huì)是一個(gè)持續(xù)穩(wěn)定增長(zhǎng)的賽道，因?yàn)槭艿脚普丈暾?qǐng)、生育意愿、政策等因素的限制，這種增長(zhǎng)不是爆發(fā)式的狂熱增長(zhǎng)，可增長(zhǎng)空間可以預(yù)計(jì)。
牌照是醫(yī)療機(jī)構(gòu)入局輔助生殖市場(chǎng)的入場(chǎng)券。段濤分析說，在國(guó)內(nèi)，要想拿到試管嬰兒牌照不是一件容易的事情，即使拿到牌照，一般要先進(jìn)行人工授精的試點(diǎn)，通過相關(guān)部門考核，才可以正式做試管嬰兒，這個(gè)過程大概需要花費(fèi)2～3年。如果想申請(qǐng)開展“三代”試管嬰兒，還需要有產(chǎn)前診斷的牌照和技術(shù)支持。即便這些步驟都完成，要想獲得當(dāng)?shù)鼗颊咝湃�，至少還要幾年時(shí)間。
截至2022年年底，北京已有18家輔助生殖機(jī)構(gòu)。據(jù)李洋了解，自2016年以來，近7年時(shí)間，北京沒有再批準(zhǔn)過新的牌照。相較而言，地級(jí)市拿牌照會(huì)容易一些�！吨袊�(guó)新聞周刊》查詢輔助生殖機(jī)構(gòu)名單發(fā)現(xiàn)，目前，廣東、江蘇、山東、河南獲得輔助生殖牌照的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別有56家、35家、34家、33家，甘肅、青海、寧夏分別只有4家、2家、2家機(jī)構(gòu)獲得牌照�！吧暾�(qǐng)牌照被卡得很嚴(yán)格�！倍螡硎�，很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)想申請(qǐng)牌照，有的機(jī)構(gòu)申請(qǐng)了5年、甚至10年都沒通過。
任何事物在快速擴(kuò)張的同時(shí)，都需要監(jiān)管和約束。2001年2月，原衛(wèi)生部頒布了《人類輔助生殖技術(shù)管理辦法》和《人類精子庫管理辦法》；同年5月，原衛(wèi)生部發(fā)布了《人類輔助生殖技術(shù)規(guī)范》《人類精子庫技術(shù)規(guī)范》《實(shí)施人類輔助生殖技術(shù)的倫理原則》等規(guī)定，輔助生殖被納入國(guó)家的監(jiān)管范圍。此后，國(guó)家頒布了多部行政法規(guī)、部門規(guī)章以規(guī)范輔助生殖技術(shù)的發(fā)展。
《人類輔助生殖技術(shù)管理辦法》規(guī)定，人類輔助生殖技術(shù)批準(zhǔn)證書每?jī)赡晷ｒ?yàn)一次，校驗(yàn)由原審批機(jī)關(guān)辦理。校驗(yàn)合格的，可以繼續(xù)開展人類輔助生殖技術(shù)；校驗(yàn)不合格的，收回其批準(zhǔn)證書。方叢表示，廣東省每?jī)赡甓加幸淮涡l(wèi)健委組織的校驗(yàn)，以督查每個(gè)生殖中心開展這項(xiàng)技術(shù)的合規(guī)性，也會(huì)關(guān)注每個(gè)中心的技術(shù)應(yīng)用情況，比如成功率是否穩(wěn)定。在加強(qiáng)管理的前提下，近年來國(guó)內(nèi)各地生殖中心的試管嬰兒平均成功率比較穩(wěn)定，且這一比例略高于歐美地區(qū)。
在方叢印象中，早些年，原衛(wèi)生部每年都會(huì)組織全國(guó)的專家到各個(gè)省份的輔助生殖中心校驗(yàn)，隨著生殖中心數(shù)目的增加，校驗(yàn)工作才逐漸由各個(gè)省份自行承擔(dān)。如果是新籌建的生殖中心或開展了新的輔助生殖技術(shù)項(xiàng)目，比如“三代”，還是要邀請(qǐng)省外的專家前來校驗(yàn)。方叢表示，沒有通過校驗(yàn)的生殖中心，一般會(huì)被要求停業(yè)整頓再重新校驗(yàn)，嚴(yán)重的會(huì)被收回開展輔助生殖技術(shù)的資質(zhì)。大多數(shù)未通過校驗(yàn)的情況是因?yàn)橹委熤谐霈F(xiàn)違規(guī)操作。
2023年7月，北京市衛(wèi)健委官網(wǎng)曾發(fā)布多家醫(yī)院關(guān)于人類輔助生殖技術(shù)校驗(yàn)結(jié)果的批復(fù)通告，涉及北京大學(xué)第一人民醫(yī)院、北京協(xié)和醫(yī)院、北京朝陽醫(yī)院、北醫(yī)三院等十多家可以開展輔助生殖的醫(yī)院。相關(guān)通告提到，當(dāng)年，北京市衛(wèi)健委組織專家對(duì)上述醫(yī)院正式運(yùn)行的人工授精、“一代”“二代”技術(shù)等現(xiàn)場(chǎng)校驗(yàn)和審核。批復(fù)通告顯示，上述醫(yī)院以上技術(shù)校驗(yàn)均合格，但醫(yī)院“須按照國(guó)家相關(guān)規(guī)定，針對(duì)校驗(yàn)檢查中專家組審核提出的問題認(rèn)真進(jìn)行整改，并于3個(gè)月內(nèi)向北京市衛(wèi)健委提交整改報(bào)告，加強(qiáng)規(guī)范管理，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全”。
灰色地帶和過度輔助生殖
盡管監(jiān)管在收緊，輔助生殖龐大的市場(chǎng)背后，總有隱秘的灰色地帶。
在北方某市一所三甲醫(yī)院的洗手間內(nèi)，貼著多個(gè)“代孕供卵”的小廣告，有的廣告上醒目寫著“全程三甲醫(yī)院操作、可選擇性別、供卵自懷、可以國(guó)際助孕”等內(nèi)容�！吨袊�(guó)新聞周刊》以備孕者身份撥打廣告上多個(gè)電話，對(duì)方表示，自己所在公司有獨(dú)立輔助生殖實(shí)驗(yàn)室，除了檢查身體各項(xiàng)指標(biāo)需要去醫(yī)院，其他項(xiàng)目諸如取卵、胚胎移植等都可以在其實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行。這些公司可以提供供卵、供精、“三代”、篩選性別等多項(xiàng)服務(wù)，但均不在經(jīng)國(guó)家批準(zhǔn)可以開展輔助生殖技術(shù)的機(jī)構(gòu)名單之列。
記者聯(lián)系到一家灰色輔助生殖機(jī)構(gòu)的工作人員。她表示，其所在的公司，主要開展“二代”“三代”，想在其供職的公司做試管嬰兒需要先簽訂合同，之后每個(gè)環(huán)節(jié)由專門的助理帶著患者進(jìn)行。這位工作人員介紹，該公司和該市多家三甲醫(yī)院的主任醫(yī)師合作多年，一個(gè)患者由一名三甲醫(yī)院醫(yī)生負(fù)責(zé)到底，要做鑒定性別的“三代”需要15萬元，不鑒別性別的“三代”便宜3萬元。公司不限制做試管嬰兒的次數(shù)，直到成功為止。一次失敗后，后續(xù)只需要補(bǔ)交1萬多元的胚胎移植費(fèi)用即可。
這位工作人員還表示，類似她所在的公司，其他城市也有很多。找到她所在公司來做試管嬰兒的患者，基本都做性別鑒定。然而，在國(guó)內(nèi)，非醫(yī)學(xué)需要對(duì)體內(nèi)胎兒性別鑒定被明令禁止。
鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院首席科學(xué)家、河南省生殖與遺傳重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室主任孫瑩璞向《中國(guó)新聞周刊》指出，從技術(shù)上說，許多醫(yī)療措施包括B超、產(chǎn)前診斷都可以診斷性別，但國(guó)家早已明令禁止性別選擇。只有特殊情況下，比如存在伴染色體遺傳疾病，只有特定性別的后代才不會(huì)遺傳到父母的疾病時(shí)，才能進(jìn)行性別篩選。
2023年12月的一天下午，《中國(guó)新聞周刊》來到前述灰色輔助生殖機(jī)構(gòu)的一處辦公地。前述工作人員解釋，公司新注冊(cè)了一家企業(yè)，簽合同時(shí)顯示的將是新注冊(cè)企業(yè)名稱。
這位工作人員表示，辦公地主要用于接待客戶、簽訂合同。試管嬰兒過程中涉及的取卵手術(shù)、胚胎移植等步驟，需要在公司實(shí)驗(yàn)室內(nèi)完成�！皩�(shí)驗(yàn)室不能隨意進(jìn)入，患者只有需要進(jìn)行相關(guān)手術(shù)操作時(shí)，才能到實(shí)驗(yàn)室。而且，患者乘車去實(shí)驗(yàn)室的路上，車的窗戶會(huì)全程密封，以防被看出目的地。到達(dá)目的地后，患者的通訊設(shè)備會(huì)被沒收，以防其向外面發(fā)送定位，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行拍攝等。”這位工作人員說。該工作人員不愿透露公司實(shí)驗(yàn)室的位置，只提到位于郊區(qū)。
另一家開展輔助生殖業(yè)務(wù)公司的工作人員告訴《中國(guó)新聞周刊》，她所在公司只做性別選擇的“三代”。因?yàn)槠渌诠緦儆诨疑珯C(jī)構(gòu)，當(dāng)記者向其表達(dá)擔(dān)憂治療是否能順利進(jìn)行時(shí)，她強(qiáng)調(diào)，公司開展相關(guān)業(yè)務(wù)已經(jīng)十多年。
這些灰色機(jī)構(gòu)，并不會(huì)考慮想做試管嬰兒的人是否符合臨床指征。前述灰色輔助生殖機(jī)構(gòu)的工作人員表示，只要想做試管嬰兒，都可以做，而且還細(xì)分為多種套餐模式。比如，“供卵+試管嬰兒+性別鑒定”和“供卵+代孕+性別鑒定”，前者18萬元，后者價(jià)格則在數(shù)十萬元至上百萬元之間變動(dòng)。
即便有牌照的輔助生殖機(jī)構(gòu)，也存在過度輔助生殖的情況。今年41歲的唐思，已經(jīng)在一家私立醫(yī)院第二次做試管嬰兒。她對(duì)《中國(guó)新聞周刊》說，許多非公立的輔助生殖機(jī)構(gòu)會(huì)提供性別鑒定服務(wù)，在鑒定書上，患者可以直接看到培養(yǎng)囊胚的性別鑒定結(jié)果，也即性染色體XX或XY。
上世紀(jì)70年代，世衛(wèi)組織將不孕不育定義的時(shí)間區(qū)間定為兩年；到上世紀(jì)90年代，這一時(shí)間被改為一年。在段濤看來，這使得不孕不育人群的數(shù)量增加了很多。另一方面，試管嬰兒技術(shù)本來有嚴(yán)格的臨床指征，現(xiàn)在各大生殖中心因看重輔助生殖的周期數(shù)，對(duì)指征的把控可能就會(huì)沒那么嚴(yán)格，使得一些不太符合醫(yī)學(xué)指征或指征不那么強(qiáng)的患者，也可以做試管嬰兒。
段濤進(jìn)一步解釋，一些輔助生殖機(jī)構(gòu)，沒有給患者做更詳細(xì)的檢查，也沒有嘗試通過調(diào)節(jié)精子質(zhì)量、促排卵、進(jìn)行宮腹腔鏡手術(shù)等方式讓其自然受孕，便直接跳到了試管嬰兒這一步。
被問及如何和醫(yī)生對(duì)接時(shí)，唐思坦言，醫(yī)院會(huì)詢問患者是否患不孕癥，患者多會(huì)給出肯定答復(fù)。不孕癥有時(shí)很難檢測(cè)出原因，可能雙方各項(xiàng)指標(biāo)均正常，但多年同房都懷不上。唐思曾告訴給自己做試管嬰兒的主治醫(yī)生，自己和丈夫的一胎女兒已十多歲了，但二胎遲遲未能成功。但醫(yī)生也沒更多過問。
段濤分析說，正常健康的一對(duì)夫妻，每個(gè)月自然懷孕的概率為20%~25%。有的患者嘗試3～6個(gè)月自然備孕，沒成功就喪失耐心，和醫(yī)生商量是否可以直接做試管嬰兒，這種情況往往夫妻雙方?jīng)]有生殖方面的大問題。醫(yī)生在患者要求下，最終可能聽從患者意愿，于是，試管嬰兒的指征底線，便一步步被突破了。
(文中劉霖、李佳、唐思為化名)
《中國(guó)新聞周刊》2024年第3期
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